CLAIM FORM

I/ Personal information of The Insured (Thông tin cá nhân của bạn được bảo hiểm)

netcompany Tel ( Điện thoại): 0327700025Dependent of Employee (Người nhà của nhân viên): Code (Mã nhân viên): HM

II/ Payment information (Thông tin về hình thức thanh toán) Total medical expenses: 11 869 813 đồng (Chi phí tổn y tế)

Number of Days off-work:(Số ngày ngủ thực tế)

Bank transfer (Chuyển khoản)Acc No. (Số Tài khoản): 1900206446534Bank và Address: Agribank(Tên & địa chỉ cửa hàng Ngân hàng)Beneficiary: Nguyen Cong Tam(Người thụ hưởng)

II/ Treatment information (Thông tin về quy trình điều trị):

Medical conditions or Diagnosis / Cause of accident (Chuẩn đoán bê nh / tại sao tai nạn): Tai nạn giao thông vận tải (té xe pháo máy)̣

Name of Hospital or clinic (Tên bê ̣nh viê ̣n tuyệt phòng khám): khám đa khoa đa khoa trung ương Trí Nha Trang / Phòng khám bác sĩ nha khoa I-dent Bình Thạnh, TPHCM

Date of admission (Ngày nhập viện): Date of discharge (Ngày xuất viện):

III/ Enclosed documents (Danh sách hồ nước sơ lắp kèm):

Death Certificate (Giấy triệu chứng tử)Certificate of disability(Giấy triệu chứng thương)Doctor proposal for medical leave(Đề nghị mang lại nghỉ của bác sỹ)Labor contract (HĐLĐ)Attendance thẻ (Bảng chấm công)

Prescriptions (Đơn thuốc)Medical book (Sổ khám bệnh)Invoices/ Receipts (HĐ/ Biên lai)Hospital discharge (Giấy ra viện)Surgery report (Phiếu mổ)

Incident report (Biên bạn dạng sự việc)Registration thẻ (Giấy đk xe)Driving license (Bằng lái xe)Police report (Biên phiên bản công an)Others (Chứng từ khác)

CA CAM KẾT CỦA BỆNH NHÂN/PATIENT ’S DECALARATION:

I, claimant, hereby declare that all information, to the best of my knowledge, provided on this Claim size is truthful & correct.I also understand that this declaration give permission to the Insurer và their appointed representatives to lớn approach any thirdparty for information required to complete their assessment of this claim including, but not limited to, my current and previous
Medical Practitioners, Medical centers, etc..., lớn collect the related information about my accident, health or medical report Pleasearrange the payment as the above instruction. I will take full responsibility if there are any disputes about the payment.Tôi, với tư giải pháp là tín đồ được bảo hiểm, cam kết những thông tin trên là chính xác và đầy đủ. Với giấy yêu mong này tôi cũng đồngý để công ty bảo hiểm và đại diện thay mặt của họ tiếp cận với các bên lắp thêm ba, bao hàm và giới hạn max ở những cơ sở y tế, những bác sĩ đang vàđang điều trị mang lại tôi,vv..., để thu thập thông tin quan trọng về tai nạn, sức mạnh hay bệnh tật của tôi Đề nghị doanh nghiệp bảo hiểm thanhtoán tiền bồi thường theo như yêu cầu trên. Tôi xin trọn vẹn chịu trọng trách trước luật pháp nếu có bất kể tranh chấp làm sao vếquyền thụ hưởng số tiền này.Date (ngày): Date (ngày):Signature of the Insured Signature of Policyholder và Stamp(Chữ ký và bọn họ tên của tín đồ được bảo hiểm) (Chữ ký và dấu của đơn vị được bảo hiểm)(Nhân viên cam kết thay nếu fan được bảo đảm dưới 18 tuổi)

DANH MỤC BẢO HIỂMBẢO HIỂM DOANH NGHIỆPBảo Hiểm Con fan PTI Bảo Hiểm gia tài Kỹ Thuật bảo đảm Hàng Hoá PTI bảo hiểm Xe Ô đánh PTI HƯỚNG DẪN BỒI THƯỜNG
*

DANH MỤC BẢO HIỂM BẢO HIỂM DOANH NGHIỆP bảo đảm Con fan PTI Bảo Hiểm gia sản Kỹ Thuật bảo đảm Hàng Hoá PTI bảo hiểm Xe Ô tô PTI HƯỚNG DẪN BỒI THƯỜNG
bạn có 0 con dưới 0, gói hiện nay tại to hơn gói của phụ thân mẹ. Vì thế các gói của nhỏ sẽ chuyển xuống bằng với gói của thân phụ mẹ.
Toyota BMW Mazda Chevrolet Ford kia Lexus Audi Honda Land
Rover Nissan Renault mitsubishi Suzuki Volkswagen Peugeot Subaru Acura Jaguar Isuzu Hyundai Mercedes Benz Porsche Volvo Vin
Fast Daewoo Cadillac Bentley Rolls Royce Ssangyong MG Haima Jeep Lincoln Thaco Daihatsu Maserati Vinaxuki Infiniti RAM Baic Hino Mini Lamborghini Dongben Dongfeng Citroen Fiat Ferrari Hongqi GMC Mc
Laren Luxgen Mekong Maybach Aston Martin Tobe Gaz Geely Zotye Lifan Lada Chrysler Proton Smart SYM Dodge BYD Samsung Chery Scion Morgan Pontiac JRD Brilliance hiệu xe
mẫu xe
đời xe
khoảng không gian
lắp ráp trong nước nhập vào nguồn gốc xuất xứ
4 5 6 7 8 9 11 12 15 16 24 25 30 40 50 54 Số vị trí
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Tháng mua xe
2023 2022 2021 2020 2019 2018 2017 năm nhâm thìn 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 Năm thêm vào
Không kinh doanh Kinh doanh mô hình
cá thể Công ty / doanh nghiệp phân phối tải (Pickup) Xe bên trên 9 nơi Đối tượng
cấp mới Tái tục bề ngoài
Ngày hiệu lực hiện hành
quý giá xe: 0

bảo đảm vật hóa học xe 0


nghĩa vụ và quyền lợi chính
Quyền lợi bổ sung
Thêm bảo hiểm nhiệm vụ dân sự

Bảo hiểm trách nhiệm dân sự 0


■ Bảo hiểm tai nạn ngoài ý muốn lái phụ xe pháo và tín đồ ngồi bên trên xe:
0
■ bảo đảm tự nguyện vấp ngã sung: - không - từ nguyện 1 tự nguyện 2 tự nguyện 3 từ bỏ nguyện 4 tự nguyện 5 tự nguyện 6 tự nguyện 7 từ nguyện 8 từ nguyện 9 tự nguyện 10
0
Thêm bảo hiểm vật hóa học

Tổng phí


Tổng chi phí bảo hiểm: Phí bao gồm (VAT): bớt giá: giảm ngay theo giá trị xe: Mã sút giá: Tổng phí bảo đảm cần thanh toán:
0
0
0
0
0 đ
0

thông tin bên cài bảo hiểm


công ty xe trên đăng ký
Biển kiểm soát điều hành
Số size
Số vật dụng

thông tin xuất hóa đơn


Họ cùng tên
Địa chỉ
Tên công ty
Địa chỉ
Mã số thuế
Người thay mặt
chức vụ
thông tin người nhận hợp đồng
Họ với tên
Địa chỉ
thư điện tử
Điện thoại
Mã đơn hàng:
Thanh toán online
báo giá Trở lại thường xuyên

tin tức chung


Bảo Hiểm PVICTY bảo hiểm
Loại xe
Tổng phí: 0 đ

Quyền lợi bảo hiểm


Phí:0 đ
quyền lợi và nghĩa vụ bổ sung
123Số chỗ
Số tiền

Tổng phí


Tổng phí bảo hiểm:Giảm giá:Mã giảm giá:Tổng phí bảo đảm cần thanh toán:
0 đ
0 đ
0 đ
0 đ

tin tức bên tải bảo hiểm
Honda
Piaggio
Sym
Bmv
Yamaha
Hãng xe
Loại xe
Chủ xe trên đăng ký
Biển kiểm soát
Số khung
Số máy
Vui lòngđính kèm thay vị nhập từng thông tin!
Thêm tệp tin Chụp ảnh
thông tin hợp đồng
Họ và tên
Địa chỉ
Email
Điện thoại
Mã đối chọi hàng:
Thanh toán online
Báo giá
Trở lại Tiếp tục
thông tin
Close
Báo giá
Họ cùng tên
tên công ty
Mã số thuế
Email
Điện thoại
Ghi chú
Đóng lại
Nhận báo giá
Báo giá
Cảm ơn quý khách. Chúng tôi sẽ gửi báo giá đến người tiêu dùng trong thời gian sớm nhất.

Bạn đang xem: Giấy yêu cầu bồi thường pti


Đóng lại

Thông tin cơ bản


Bảo Hiểm PVICTY bảo hiểm
Số chi phí bảo hiểm
Nhập số tiền bảo hiểm
12345Số khác
Số người tham gia
Nhập số người
Ngày hiệu lực
Ngày kết thúc

Tổng phí


Phí bảo hiểmPhí bảo hiểmGiảm giá:Mã sút giá:Tổng phí bảo đảm cần thanh toán:
1 người0 đ
người0 đ
0 đ
0 đ
0 đ

Vui lòng lắp kèm list (tải chủng loại file) cách tham gia: Uploadfile
Thêm file Chụp ảnh

thông tin xuất hóa đơn


Họ cùng tên
Địa chỉ
tên công ty
Địa chỉ
Mã số thuế
Người đại diện
Chức vụ

thông tin người thừa nhận hợp đồng bảo hiểm


Họ với tên
Địa chỉ
Email
Điện thoại
Mã đơn hàng:
Thanh toán online
làm giá trở về Tiếp tục
thông tin
Close
Báo giá
Họ và tên
thương hiệu công ty
Mã số thuế
Email
Điện thoại
Ghi chú
Đóng lại
Nhận báo giá
Báo giá
Cảm ơn quý khách. Cửa hàng chúng tôi sẽ gửi làm giá đến người sử dụng trong thời gian sớm nhất.
Đóng lại

thông tin cơ bản


Bảo hiểm nhà tứ nhân
Bảo hiểm đơn vị xưởng
CTY bảo hiểm
Loại hình bảo hiểm
Giá trị căn nhà
Nhập cực hiếm căn nhà
Tài sản vào nhà
Nhập quý giá tài sản
Ngày hiệu lực
Thời hạn bảo hiểm
Tổng phí: 0 đ

Lựa chọn những quyền lợi bảo hiểm


Phạm vi bảo hiểm Phí
quyền lợi và nghĩa vụ bổ sung

Tổng phí


Tổng giá tiền bảo hiểm:Giảm giá:Mã giảm giá:Tổng phí đề xuất thanh toán:
0 đ
0 đ
0 đ
0 đ

tin tức xuất hóa đơn


Họ và tên
Địa chỉ
tên công ty
Địa chỉ
Mã số thuế
Người đại diện
Chức vụ
thông tin hợp đồng
Họ cùng tên
Địa chỉ
Email
Điện thoại
Mã 1-1 hàng:
Thanh toán online
Báo giá trở lại Tiếp tục
Báo giá
Họ và tên
tên công ty
Mã số thuế
Email
Điện thoại
Ghi chú
Đóng lại
Nhận báo giá
Báo giá
Cảm ơn quý khách. Công ty chúng tôi sẽ gửi báo giá đến người sử dụng trong thời hạn sớm nhất.
Đóng lại
thông báo
Close

tin tức cơ bản


Bảo hiểm phượt Toàn Cầu
CTY bảo hiểm
Nơi đến
Cá nhân
Gia đình
Đối tượng
Ngày đi
Ngày về
Tổng phí: 0 đ

chương trình bảo hiểm


Chương trình
1
2
3
4
5
6
Mức trách nhiệm
Phí bảo hiểm
0
0
0
0
0
0
Số ngày
0
0
0
0
0
0
Chọn nấc bảo hiểmChọnChọnChọnChọnChọnChọn
XEM đưa ra TIẾT

>
thông tin người tham gia

tin tức cá nhân


Họ cùng tên
Ngày sinh
CCCD / hộ chiếu
Thêm người

thông tin cha


Họ cùng tên
Ngày sinh
CCCD / hộ chiếu

tin tức mẹ


Họ cùng tên
Ngày sinh
CCCD / hộ chiếu

thông tin con


Họ cùng tên
Ngày sinh
CCCD / hộ chiếu
Thêm con

Tổng phí


Tổng giá tiền bảo hiểm:Giảm giá:Mã giảm giá:Tổng phí đề xuất thanh toán:
0 đ
0 đ
0 đ
0 đ

Thông tin tương tác nhận đúng theo đồng


Họ với tên
Địa chỉ
Email
Điện thoại
Mã đối kháng hàng:
Thanh toán online
Báo giá
Trở lại Tiếp tục
thông tin
Close
Báo giá
Họ cùng tên
tên công ty
Mã số thuế
Email
Điện thoại
Ghi chú
Đóng lại
Nhận báo giá
Báo giá
Cảm ơn quý khách. Shop chúng tôi sẽ gửi làm giá đến khách hàng trong thời gian sớm nhất.
Đóng lại

thông tin cơ bản


Bảo Hiểm PTICTY bảo hiểm
Ngày hiệu lực

tin tức người tham gia


Họ với tên
Ngày sinh
CCCD / hộ chiếu
Nam
Nữ
Giới tính
Chọn mức
Phí:
Thêm người
Vui lòng nhập khá đầy đủ thông tin

Tổng phí


Tổng:Giảm giá:Mã sút giá:Tổng phí bảo hiểm cần thanh toán:
0 đ
0 đ
0 đ
0 đ

Thông tin mặt Mua bảo hiểm (BMBH) - thừa nhận hợp đồng Bảo Hiểm
Họ với tên
Ngày sinh
CCCD / hộ chiếu
Điện thoại
Email
Địa chỉ
Thông tin tín đồ thụ hưởng bảo hiểm như thông tin Bên Mua bảo hiểm (BMBH)
Họ với tên
Ngày sinh
CCCD / hộ chiếu
Điện thoại
Thông tin bạn chỉ định nhấn tiền bảo hiểm như tin tức Bên Mua bảo đảm (BMBH)
Họ và tên
Ngày sinh
CCCD / hộ chiếu
Điện thoại
Mã solo hàng:
Thanh toán online
Báo giá trở lại Tiếp tục
thông báo
Close
Báo giá
Họ và tên
thương hiệu công ty
Mã số thuế
Email
Điện thoại
Ghi chú
Đóng lại
Nhận báo giá
Báo giá
Cảm ơn quý khách. Cửa hàng chúng tôi sẽ gửi làm giá đến khách hàng trong thời gian sớm nhất.
Đóng lại

thông tin cơ bản


Nông sản thực phẩm
Sản phẩm năng lượng điện tử
Thuỷ hải sản
Rau quả thành phầm đông lạnh
Khoáng sản, sắt thép
Nhiên liệu, xăng dầu, hoá chất
Phụ liệu, domain authority dày, dệt may
Thủ công mỹ nghệ
Lâm thô sản, chế biến
Máy móc thiết bị
Các thành phầm khác
Nhóm hàng
Cách vận chuyển
Tên hàng
Gía trị đối kháng hàng
100% giá chỉ trị110% giá bán trị
Mua % cực hiếm hàng
Xem chi tiết
làm giá Mua bảo hiểm
Báo giá
Họ và tên
tên công ty
Mã số thuế
Email
Điện thoại
Ghi chú
Đóng lại thừa nhận báo giá
Báo giá
Cảm ơn quý khách. Shop chúng tôi sẽ gửi làm giá đến người tiêu dùng trong thời gian sớm nhất.

Xem thêm: Giấy in qr code giá tốt tháng 5, 2024, giấy in barcode giá tốt tháng 5, 2024


Đónglại
Thông báo
Close
Giấy yêu mong
tiếp tục
tin tức
thương hiệu công ty
Địa chỉ
Mã số thuế
Email
Điện thoại
người đại diện
Chức vụ
trở về liên tục

DANH SÁCH BỆNH VIỆN - PHÒNG KHÁM BẢO LÃNH


Công ty bảo hiểm
Tỉnh / thành
Quận / huyện
Phường / xã
Tất cả
Bệnh viện
Phòng khám
Nha khoa
Hệ thống
Tất cả
Nội trú
Ngoại trú
Nha khoa
Bảo lãnh trực tiếp
Tất cả
Có
Không
Kết phù hợp BHYT
Xem chi tiết

1. TRƯỜNG HỢP DÙNG THẺ BẢO LÃNH TRỰC TIẾP.


a. Nội trú - nhập viện từ bên trên 24h/ngày &Ngoại trú - Khám không nằm viện: Xuất trình thẻ bảo hiểm & CMT/Căn cước (giấy khai sinh cùng với em nhỏ xíu dưới 18 tuổi) cho lễ tân bệnh viện. Thông tin những bệnh viện/phòng thăm khám tra theo danh sách link bên trên.


2. TRƯỜNG HỢP CÁC BỆNH VIỆN KHÔNG LIÊN KẾT.


a. Nội trú - ở viện đề nghị thu các giấy tờ sau: Sổ khám&đơn thuốccó chữ ký bs &đóng dấu dịch viện(hoặc mã vạch năng lượng điện tử). Giấy ra viện&bảng kêchi tiết viện phí. Kết quảchụp chiếu hoặc xét nghiệm (nếu bs cóchỉđịnh). Hóa đơn
VATcác khoản tiền (yêu cầu xin hoá 1-1 điện tử chuyển đổi). Điềngiấy yêu thương cầutrả tiềntải file.

b. Nước ngoài trú - không nằm viện ( cần các giấy tờ sau ): Sổ khám&đơn thuốccó chữ ký kết của bác bỏ sỹ & đóng dấu khám đa khoa (hoặc mã vạch điện tử). Kết quảchụp chiếu hoặc xét nghiệm (nếu bác sỹ cóchỉđịnh). Hóa đơnVATcác khoản chi phí (yêu mong xin hoá solo điện tử chuyển đổi). Điềngiấy yêu thương cầutrả tiềntải file.


3. TRƯỜNG HỢP NHA KHOA & TAI NẠN


a. Nha khoa:chỉđượccácphòng khámtrong danh sách, cácbệnh việnkhông giới hạn.

b. Tai nạn(cần các sách vở và giấy tờ sau): Sổ khám&đơn thuốccó chữ ký bs &đóng dấu bệnh dịch viện(hoặcmã vạchđiện tử). Kết quảchụp chiếu hoặc tác dụng xét nghiệmnếu có. Hóa 1-1 VATcác khoản chi phí (yêu cầu xin hoá 1-1 điện tửchuyển đổi). Điềngiấyyêu cầutrả tiềntải file. Điền bản tường trình tai nạn download file.


ĐỊA CHỈ NƠI TIẾP NHẬN HỒ SƠ BỒI THƯỜNG
TỪ HÀ NỘI - ĐÀ NẴNG TỪ ĐÀ NẴNG - HỒ CHÍ MINH

Ghi: gởi Phòng bồi thường Con người Bảo Hiểm PTI

Tầng 2 Toà đơn vị Ban Cơ Yếu chính phủ Số 43 Lê Văn Lương, Q.Thanh Xuân, TP.Hà Nội

Tel: 1900545475

Ghi: giữ hộ Phòng bồi hoàn Con fan Bảo Hiểm PTI

Tầng 2 Toà nhà Thuỷ Lợi  Số 205 Nguyễn Xĩ, Phường 26, Q.Bình Thạnh, TP. HCM

Tel: 1900545475
Khách hàng gửi hồ sơ yêu thương cầu bồi thường và những chứng tự y tế trong tầm 60 ngày kể từ khi điều trị xong về Phòng bảo hộ Viện tầm giá – Tổng công ty Cổ Phần bảo đảm Bưu Điện (PTI). Thời gian bồi hoàn trong 15 ngày làm cho việc, tính từ lúc ngày nhấn được khá đầy đủ hồ sơ thích hợp lệ về yêu cầu bồi thường.
CÁCH BỒI THƯỜNG QUA app TẢI HƯỚNG DẪN chi TIẾT TẠI ĐÂY

GIỚI THIỆU thông thường
tin tức
Thông tin của người sử dụng đã được nhờ cất hộ đi. Xin thật tình cảm ơn!
Đóng
Chụp hình ảnh
Đổi camera Chụp ảnh
Đăng ký thông tin tài khoản ×
Họ cùng tên
Email
Điện thoại
Địa chỉ
Đăng ký
Login ×
Remember me
Login
Or sign in with:
*
*

*

BẢO HIỂM BƯU ĐIỆN THANG LONG
WEB PHÁT TRIỂN BỞ
I VIETCOMIN
Địa chỉ chào đón hồ sơ bồi thường
HN: 43 Lê Văn Lương, Q.Thanh Xuân
HCM: 205 Nguyễn Xí, Q.Bình Thạnh
LOẠI HÌNH BẢO HIỂM
XỬ LÝ BỒI THƯỜNG
LIÊN KẾT NỘI BỘ - TẢI APP

ĐỐI TÁC LIÊN KÊT

*


*
gởi Thư
Đăng ký thông tin đẩy
làm giá
Họ cùng tên
Tên doanh nghiệp
Mã số thuế
email
Điện thoại
chú giải
Đóng lại Nhận làm giá
báo giá
Cảm ơn quý khách. Shop chúng tôi sẽ gửi báo giá đến người tiêu dùng trong thời gian sớm nhất.
Đóng lại
thông báo
Close
+

Bài ViếtLiên Quan